CONTACT:
TEL: 023-5378284 FAX: 023-5377443
 

APOTHEEK 'T SANT

INSCHRIJVEN

Persoonsgegevens

   
Achternaam* Voorletter(s)
Voornaam Geboortedatum*
Reden opgaaf Geslacht Man  Vrouw
     

Adresgegevens

   
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email*
       

Naam verzekeraar

Aanvangsdatum van uw verzekering

 
   

Uzovi code (niet verplicht in te vullen)

Polisnummer

 
 
   
Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling?
Ja   Nee  
 
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?
Ja   Nee  
   

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

 
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
Ga verder