CONTACT:
TEL: 023-5378284 FAX: 023-5377443
 

APOTHEEK 'T SANT

INSCHRIJVEN

Uw gegevens

   
Geslacht Man  Vrouw    
Voornaam Achternaam
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email
Uw mobiele nummer Geboortedatum
Naam verzekeraar Uw verzekeraar sinds
Polisnummer BSN Nummer
       

Belangrijke gegevens

     
Heeft u eventuele chronische aandoeningen?
Heeft u eventuele allergie├źn?
 
Maakt u gebruik van een baxterrol? Ja Nee
Wilt u dat wij bij u thuis bezorgen? Ja Nee
Mogen wij uw medische gegevens delen met andere zorgverlenders? Ja Nee
Mogen wij uw medicatie gegevens opvragen? * Ja Nee
* U kunt daar expliciet toestemming geven via de site van Volg je Zorg ?
 

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen?

 
Ga verder    
Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens. Lees hier meer over ons privacybeleid.