CONTACT:
TEL: 023-5378284 FAX: 023-5377443
 

APOTHEEK 'T SANT

AUTOMATISCHE INCASSO

Bij deze verklaar ik

   
Achternaam* Voorletter(s)
Voornaam Geboortedatum*
Geslacht Man  Vrouw
     

Adresgegevens

   
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email*
       

(Post)bankrekeningnummer

 

 
     

Plaats

 

Datum
 
   

Ik verklaar mij akkoord met het volgende:

Ik machtig hierbij Apotheek 't Sant om maandelijks bedragen te doen afschrijven van mijn bankrekeningnummer ivm levering van geneesmiddelen (*).
   
Voor akkoord: Ja   Nee
U verklaart zich tevens akkoord met onze leveringsvoorwaarden.
 
Ga verder