CONTACT:
TEL: 023-5378284 FAX: 023-5377443
 

APOTHEEK 'T SANT

HANDVERKOOP FORMULIER

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om vrij verkrijgbare geneesmiddelen en drogisterij-artikelen te bestellen. U kunt uw bestelling overmorgen (indien een werkdag) afhalen in onze apotheek.

Op holland pharma vindt u een overzicht van alle geneesmiddelen en drogisterij-artikelen die u via dit formulier kunt bestellen.

Persoonsgegevens

   
Achternaam* Voorletter(s)
Voornaam Geboortedatum*
    Geslacht Man  Vrouw
       

Adresgegevens

   
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email*
       
Recept gegevens    
Naam geneesmiddel
Aantal   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
       
Bezorgen? Nee klik hier voor informatie over onze bezorgservice
   

Opmerkingen

   
 
       
 
Ga verder